为什么不开诊断证明？看完你就明白了

摘要：

本案例来源于中国境内已生效判决，为保护当事人隐私，部分信息已做处理。结合案例展开一些分析与探讨，仅供交流学习，不作为诉讼依据。

事件经过：

201x年9月15日11：30分许，郭x起床感到右侧肢体无力，伴有左侧额颞部头痛，郭x与其家人联系后，201x年9月15日12：47分许，郭x由其父母等陪同至xx附属医院就诊。xx附属医院急诊科医生对郭x进行头颅CT检查，未见出血，后郭x由xx附属医院神经内一科以脑梗塞收住入院。201x年9月15日入院记录为：郭x病程中右侧肢体无力似有加重，口齿不清，无眩晕、视物模糊，无肢体抽搐、意识障碍，二便正常。201x年9月15日，医患沟通谈话记录载明告知家属可以溶栓治疗，家属经过考虑后决定保守治疗；告知家属，患者目前处于急性期，症状可能进展，加重。郭x及xx附属医院的韩x和秦x在该谈话记录上签字。201x年10月5日，医患沟通谈话记录载明目前诊断：脑梗塞；下一步治疗打算：好转，行全脑血管造影术，以达到协助诊断治疗目的，郭x的父亲郭xx在该谈话记录上签字。双方的上述两次医患沟通谈话均记录在同一页纸上。

郭x的门急诊病历、病程记录为xx附属医院医务人员事后补写、补签。xx附属医院称因郭x父亲郭xx系被告医院主任医生，因为是同事熟人关系，门急诊未写病历，病历、病程记录事后补签。

案件审理过程中，因病程记录、长期医嘱、临时医嘱、门急诊病历所记载内容的真实性未明确，x鉴定机构作出不予受理郭x医疗损害鉴定的函。后双方经协商一致，共同选定xx医科大学司法鉴定所对上述事项再次鉴定，xx医科大学司法鉴定所以患方对部分病历材料不认可，不符合受理条件，终止鉴定。案件审理过程中，xx附属医院自愿补偿郭x全部损失10万元。

一审法院认为：医疗损害案件中，医疗机构的过错及医疗行为与损害后果之间的因果关系专业性强，须通过鉴定机构予以认定。郭x案件多次鉴定过程中，因对部分病历材料不认可，致鉴定机构终止鉴定。案件审理过程中，xx附属医院自愿补偿郭x全部损失10万元，不违反法律规定，予以准许。

一审判决：1.被告xx医院于本判决生效之日起10日内向原告方共赔偿人民币10万元。2.驳回原告方的其他诉讼请求。

二审判决：1.驳回上诉，维持原判。

医眼看法：本案焦点：门急诊未写病历，住院病历事后补写，如何认定？

《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。本案中，患方为本院职工家属，诊疗过程中，急诊接诊医师未遵守规范书写门急诊病历，将患者收治入院。入院后，主管医生未按规范及时记录住院病程。在发生纠纷后，医方补写补签了相关的病历，患方对这部分病历真实性表示质疑。

一审法院认为，医疗损害案件中，医疗机构的诊疗行为是否有过错，以及与损害后果之间是否有因果关系，专业性强，须通过专业的鉴定机构予以认定，给司法人员一个参考。司法鉴定的对象是医方的诊疗行为过程、行为与损害结果之间的因果关系，诊疗行为不能再现，它的核心载体就是病历，《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。当然，只有医患双方都认可这份病历，基于这份病历的鉴定结果才可能被认可，鉴定机构才有进行鉴定的意义。本案中，患方对补写的门急诊病历、病程等不认可，鉴定结果也就毫无意义，任何一家鉴定机构都不可能接受鉴定，也就无法认定医方诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害是否存在因果关系。纠纷就陷入了僵局。一般情况下，司法迫于各种压力，同时，被告医院存在病历书写违规行为导致司法鉴定无法进行，大概率会判被告承担主要责任，甚至是全责。可以参考前文疑篡改封存病历，75万。

总结：

本案中，被告医院在审理过程中提出自愿补偿郭x全部损失10万元。法院正好做个顺水人情，同意被告方案，并以此结案。

很多医务人员对于本院职工的纠纷感觉五味杂陈，其实退一步想想，小家庭闹纠纷都很常见，一个大家庭出现一两例也没什么。不侵犯到利益，谁也不会没事瞎折腾。再退一步，他好歹走的是理性、合法的途径，比起耍官威、暴力医闹来的文明多了。

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